Лечебное питание для больных наркоманией и алкоголизмом.

Вернуться на Главную

Основные положения

1. Питательные вещества должны поступать в организм больных наркоманией и алкоголизмом в необходимых количествах, в противном случае появляются признаки их дефицита. В табл. 2-1 приведены рекомендуемые СНП и перечислены синдромы дефицита питательных веществ. Длительный опыт применения парентерального питания позволил выявить вещества, необходимые в минимальных количествах. Потребности в питательных веществах, получаемых с пищей (и соответственно СНП), обычно выше, чем при парентеральном питании, что объясняется большей биодоступностью вводимых парентерально компонентов пищи.

12. Источники питательных веществ. Часть ежедневной потребности в некоторых питательных веществах может удовлетворяться за счет их высвобождения из депо организма. Истощение запасов питательного вещества зависит от баланса между скоростью поступления данного вещества, с одной стороны, и скоростью его химического превращения с другой, а также размерами депо. Истощение депо свидетельствует об устойчивом отрицательном балансе и иногда сопряжено с определенными заболеваниями (например дефицит железа - один из показателей хронической кровопотери через желудочно-кишечный тракт). Необходимость дополнительного введения того или иного питательного вещества зависит от степени истощения его депо. Так, суточная потребность в некоторых витаминах и минеральных веществах незначительна, а их запасы в организме относительно велики (пример - кобаламин), поэтому включение таких веществ в диету (при обычных сроках госпитализации) не обязательно.

111. Потребности организма в белках и энергии восполняются белками, углеводами и жирами.
А. Энергетические потребности необходимо удовлетворять ежедневно.
Часть калорий поступает в организм больных наркоманией и алкоголизмом извне (энтеральным или парентеральным путем), другая часть высвобождается при метаболизме эндогенных субстратов. Если не требуется снижения или прибавки веса, поступление энергии должно равняться энергетической потребности. Суточную потребность в энергии рассчитывают как сумму основного обмена и энергетических затрат на физическую активность плюс дополнительно 10%.
1. Основной обмен - это потребность в энергии в состоянии покоя; она коррелирует с площадью поверхности тела (см. прилож. И).
2. Энергозатраты на физическую активность могут сильно варьировать; это - основной компонент суточной потребности в энергии у
физически активныХ людей. Расходы энергии при малоподвижном образе жизни - обычно 400-800 !(кал/сут, при легкой физической работе - 800-1200 ккал/сут, при умеренной физической работе 1200-1800 ккал/сут и при продолжительных тяжелых физических нагрузках - 1800-4500 ккал/сут.
3. Для метаболизма и утилизации пищи больных наркоманией и алкоголизмом по данным врачей клиники "Интерколлар"требуются дополнительные калории. Это учитывают путем добавления 10% к сумме основного обмена и энергозатрат на физическую активность.
4. Энергетические потребности во время болезни. Скорость метаболизма у больных изменяется. Так, с увеличением температуры тела на один градус она возрастает на 13%. Энергозатраты на физическую активность у госпитализированных больных чрезвычайно низки. Поэтому их суточную потребность в энергии можно считать .близкоЙ к основному обмену, который, в свою очередь, определяется активацией метаболизма вследствие болезни, т. е. степенью метаболического стресса (табл. 2-2). Большинство госцитализированных больных нехирургического профиля находятся в состоянии умеренного метаболического стресса. Более точное определение уровня основного обмена у тяжелых больных проводят с помощью непрямой калориметрии или путем расчета потребления кислорода по данным, полученным с помощью термодилюции, если в легочной артерии установлен катетер (см. гл. 9).
Б. Потребность в белках. В организме нет запасов белка: все белки вьшолняют ту ИЛИ иную функцию. Поэтому отрицательный белковый баланс, даже кратковременный, приводит к серьезным нарушениям. Потребность в белках выражают обычно величиной потребности в белковом азоте. Потребность в белках можно примерно определить, умножив потребность в азоте на 6,25.
1. Потребность в белках для здорового взрослого человека в обычных условиях составляет в среднем 0,75 г/кг веса.
2. При потерях белка через желудочно-кишечный тракт (циарея, отсос содержимого желудка через назогастральный зонд, экссудация), кожу (шелушении), ожоговые поверхности и открытые раны потребность в белках возрастает. Часть этих потерь можно измерить. При заболеваниях потребность в белках, как правило, увеличивается. Это увеличение определяется степенью метаболического стресса (табл. 2-2).
3. Положительный анергетический баланс - необходимое условие эффективной утилизации поступающих белковых субстратов в синтезе новых белков. Энергетические затраты, связанные с метаболическим стрессом, также приведены в табл. 2-2.
IV. Оценка питания
А. Микрокомпоненты диеты. Обычно проводят определение основных минеральных веществ (Na, К, Са, Р, Mg, Fe, Zn), витамина В12 и фолиевой кислоты. Разработаны методы определения и других микрокомпонентов диеты (подробное обсуждение - см. D. Н. Alpers, R. Е. Clouse, W. F. Stenson. Maпual ofNиtritioпal Theurapeutics(2nd 00.). Boston:
Litt1e, Brown, 1988). Содержание минеральных веществ (за исключением железа) в плазме крови не всегда коррелирует с их запасами в организме, поэтому выявить дефицит минеральных компонентов можно лишь с учетом клинической картины (см. табл. 2-1).
Б. Макрокомпоненты. При оценке адекватности питания больных наркоманией и алкоголизмом по калорийности и белку основное внимание уделяют запасам жира в организме (источник энергии) и белка (белки внутренних органов и скелет

Суточные нормы
Компонент питания питания' Признаки дефицита
Калории См. «Основные Снижение веса (кахексия)
положения», П.III.А
0,75-0,80 г/кг
Белок
Витамины Тиамин (витамин Вl)

Рибофлавин (витамин В2)

Пантотеновая кислота

Никотиновая кислота
(витамин РР)

Пиридоксин (витамин В6)
Биотин (витамин Н) Фолиевая кислота
Кобаламин (витамин В12)
Аскорбиновая кислота (витамин С)
Витамин А Витамин D
Витамин Е
Витамин К
1,1 (1,5) мг
1,3 (1,7) мг
4-7 мг
15 (19) мг
1,6 (2,0) мг
30-100 мкг 180-200 мкг
2 мкг
60 мг
800 (1000) РЭ 5 мгб
8 (10) МЕ
Минеральные вещества"
65 (80) мкг
Натрий Калий Кальций Фосфор Магний Йод
500 мг 2000 мг 800 мг 800 мг 350 мкг 150 мкг

Утомляемость, парестезии, слабость, жжение в стопах
Дерматиты, болезненность ЯЗЫКа ангуляр~ ный стоматит, диарея, головная боль, нервнопсихические нарушения (пеллагра)

Себорейный дерматит, хейлоз, глоссит, анемия, периферические невриты
Облысение, дерматиты

Утомляемость, раздражение языка, анемия, язвенный стоматит, ТОПIнота

Нарастающая слабость, вялость, глоссит, парестезии, онемение нижних конечностей, анорексия, диарея, вьшадение волос, депрессия (пернициозная анемия)

Слабость, раздражительность, гингивит, боли в суставах, расшатывание зубов, кровоточивость (цинга)
Куриная слепота

Тетанус, мьппечная слабость, нарушения роста костей (рахит), остеопения (остеомаляция, остеопороз)

Снижение рефлексов, нарушения походки, парез глазодвигательных мьшщ, другие неврологические симптомы, гемолитическая анемия
Капиллярная кровоточивость
Жирные киCJIОТЫ Линолевая кислота
2-4% суточной нормы калорий

0,5% суточной нормы калорий
Линоленовая кислота
Основные положения
Признаки дефицита

Снижение толерантности к глюкозе и нарушение высвобождения жирных кислот (отмечается при длительном ППП) Анемия, ангулярный стоматит, атрофия сосочков языка, ложкообразные ногти (койлонихия)
Атаксия, замедление роста, снижение репродуктивной функции (у лабораторных животных)
Нейтропения, анемия, диарея, те же изменения костей, что при цинге

Сыпь на лице и конечностях, кожные язвы, облысение, спутанность сознания, апатия, депрессия, потеря вкусовых ощущений
Неизвестны

Мышечная слабость, признаки сердечной недостаточности

Неврологические нарушения, повышение уровня метионина и снижение мочевой кислоты в крови, повышение экскреции мочевой кислоты
Сухость и шелушение кожи, сухость волос, обльосение,диарея
Онемение, парестезии, слабость, нечеткость зрения
55
РЭ - ретинольный эквивалент = 1 мкг ретинола; ППП - полное парентеральное питание

* По «Рекомендуемым суточным нормам питания (СНП»), либо (при отсутствии данных в этом документе) - минимальная потребность. Некоторые величины зависят от пола, веса, физической активности и потребности в калориях. Данные относятся к среднестатистическому человеку 25-50 лет. В случае того или иного дефицита нужны более высокие дозы для его устранения, В скобках - СНП для женщин, если они отличаются от СНП для мужчин.
6 В виде холекальциферола, 5 мкг = 200 МЕ витамина О.
в Другие микроэлементы (кобальт, кадмий, мышьяк, кремний, ванадий, никель) - необходимые компоненты рациона лабораторных животных, но их роль в питании человека остается невыясненной,
" Рекомендуемая доза для в/в введения. Суточная норма приема этого элемента внутрь не установлена, а сама потребность в нем остается спорной.
мышц). Обычно используют параметры, характеризующие жировые запасы (толщина кожной складки над трицепсами, вес больного в сравнении с обычным или идеальным), белковый обмен скелетных мышц (окружность предплечья, экскреция креатинина с мочой), содержание и функцию белков плазмы крови (альбумин, трансферрин, иммунологические показатели). Такая оценка помогает определить, нужно ли начинать интенсивное лечебное питание. Иногда из-за пониженного питания больного приходится отменять хирургическую
Лечебное питание
Таблица 2-2. Энергетические потребности взрослого больного в зависимости от степени метаболического стресса
Таблица 2-3. Оценка недостаточности питания по белку и калориям
Суточиая потребность
Показатель
Изменение веса у взрослых Снижение веса за последний 1 мес Снижение веса за последние 6 мес Альбумин сьшоротки
Трансферрин сьшоротки' Абсолютное число лимфоцитов
Признаки значительного истощения
~ 5% ~ 10%
s; 2,8 г%
s; 150 мг% s; 1200/мкл
Метаболический

энергия
белок
стресс
Пример заболевания
(ккал/кг) (г/кг)

---------.-------.------
Легкий
Плановая госпитализация,

 

нетяжелыIe инфекции
25
0,6-0,8
Умеренный
Переломы, тяжелые инфекции,

 

гипертиреоз
35
0,8-1,0
Тяжелый
тяжелыIe ожоги,

 

комбинированные поражения
45
1,0-1,5
а Определяют по общей железо-связывающей способности сыворотки.
По: D.H.Alpers, R.E.Clouse, апd W.F.StensonMaпua/ о! Nutritioпa/ Тheurapeutics (2nd ed.). Boston: Little, Brown, 1988. Р.176.
операцию. Показатели, используемые для оценки недостаточности питания, приведены в табл. 2-3. При неопределенных результатах скрининга проводят более подробное обследование.
ванной диетой. Самые низкобалластные препараты не содержат цельных (негидролизованных) белков (для ускорения всасывания) и в них мало жира. С другой стороны, разработаны добавки с высоким содержанием волокон (например Jevity, Enrich), предназначенные для больных наркоманией и алкоголизмом, нуждающихся в высокобалластной диете (например при сиидроме раздраженной кишки).
д. Препараты для полноценного питания включают как микродобавки (витамины и минеральные вещества), так и источники белка и калорий. В 1500-2000 мл такого продукта содержатся все питательные вещества в количествах, обеспечиваЮIЦИХ нормы диетического питания.
2. Масла, содержащие триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами (8-1 О атомов углерода), всасываются в кишечнике без панкреатического гидролиза и в отсутствие желчных солей. Больным с недостаточностью поджелудочной железы или нарушением кишечного всасывания жиров вследствие холестаза такое питание полезно ввиду его калорийности. Калорийность масел около 8,3 ккал/г (или 115 ккал в столовой ложке). Обычно назначают 3-4 столовые ложки в сутки, т. е. 400 ккал/сут.
3. Препараты с измененным аминокислотным составом при меняют при заболеваниях почек и печени.
а. Препараты, используемые при печеночной недостаточности (Hepatic-Aid, Travasorb Hepatic), содержат больше разветвленных аминокислот, чем ароматических. Благодаря такому составу препаратов их использование положительно сказывается на проявлениях энцефалопатии, но, видимо, не влияет на течение заболевания печени. Поскольку содержание других питательных веществ в этих препаратах варьирует, следует внимательно читать информационные вкладыши, если предполагается использовать препарат как основной источник питания. Обычно назначают 2-4 готовых пакета в сутки.
б. Препараты, используемые при почечной недостаточности (Amin-Aid, Travasorb Renal), содержат повышенное количество незаменимых аминокислот, относительно немного белка (высокое соотношение калории/белок) и строго ограниченное количество электролитов. Сочетание препарата, содержащего незаменимые аминокислоты, с низкобелковой диетой позволяет продлить период консервативного лечения у больных с хрони-
Специализированное питание
1. Белковые и калорийные препараты для приема внутрь
А. Показания. Благодаря специализированности и широкому ассортименту, препараты для приема внутрь широко применяют по следующим показаниям.
1. В качестве сбалансированных пищевых добавок для больных с отрицательным балансом (например при анорексии) или для спортсменов при увеличении потребности в питании;
2. Для увеличения пищевой ценности ограниченных диет, в частности диет с измененной консистенцией, включая жидкие, механически щадящие (облегченные) и низко балластные диеты.
Б. Имеющиеся в продаже готовые препараты обеспечивают суточную потребность либо в белках, либо в калориях, либо и в том и другом. Питательные характеристики некоторых из наиболее доступных продуктов перечислены в табл. 2-4 и 2-5.

1. Особенности готовых препаратов, которые следует учитывать при назначении.

а. Содержание лактозы. Большинство препаратов не содержат лактозы во избежание осложнений в случае ее непереносимости.

б. Содержание жиров варьирует. Высококалорийные препараты, как прав}шо, обогащены жирами. Жиры, кроме того, снижают общую осмоляльность продукта. Для большинства больных ограничения потребления жиров не требуется.

в. Осмоляльность ниже у тех продуктов, калорийность которых обеспечивается жирами и сложными углеводами. Осмоляльность важио учитывать, если препарат используется в больших количествах, ибо, чем она выше, тем вероятнее побочные воздействия на желудочно-кишечный тракт.

г. Балласт. Препараты, в изготовлении которых не использована смесь пищевых продуктов, бедны клетчаткой и, следовательно, дают меньше шлаков по сравнению с нормальной сбалансированой пищей.
Лечебное питание
Таблица 2-5. Основные характеристики препаратов для энтерального питания
Препарат Polycose liquid Casec· powder ProMod Propac Microlipid МСТ оН
Характеристика
углеводный (жидкий) белковый (порошок) белковый (порошок) белковый (порошок) жировой (жидкий) Триглицериды со среднецепочечными жирными кислотами (жидкое масло)
ккал/мл или ккал/г
Белок, 1'/100 мл или 1'/100 г
2,0
3,7
4,2
4,0
4,5 7,7-8,3
88 75 75

ческой почечной недостаточностью (Ат. J. сиn. Nиtr. 33: 1654, 1980). Обычная доза - 2-3 готовых пакета в сутки.
в. Осложнения, связанные с приемом белково-калорийных препа-
ратов, редки.
11. Энтеральное (зондовое) питание. Эта форма интенсивной питательной терапии предпочтительней, чем парентералыюе питание, кроме тех случаев, когда нельзя кормить больного через желудочно-кишечный тракт. Введение питательных смесей в кишечник вызывает меньше побочных эффектов и позволяет сохранить кишечную регуляцию всасывания.
А. Готовые препараты, перечисленные в табл. 2-4, пригодны в качестве сбалансированных диет для энтералыюго питания. Кроме того, существуют и многие другие препараты. Не следует вводить питательную смесь через зонды малого диаметра (менее 2,33 мм), потому что они
легко забиваются.
1. Добавление витаминов и минеральных веществ к этим препара-
там необходимо в тех случаях, когда у больного выявлен их дефицит. Перечисленные сбалансированные продукты содержат питательные вещества в количествах, обеспечивающих только СНП.
2. Элементные смеси (например Vivollex), Они содержат гидролизат белка fШИ набор аминокислот (в качестве источника белка) и практически не содержат жиров. В результате они обладают относительно высокой осмоляльностью и плохими вкусовыми качествами. Хотя эти «переваренные» смеси были разроботаны для использования при желудочно-кишечных заболеваниях, нет доказательств, что они лучше других сбалансированных препаратов.
3. Специализированные препараты применяются при нарушенной функции отдельных органов. К ним относятся препараты с измененным составом аминокислот, используемые при печеночной и почечной недостаточности (см. п. I.Б.3), и препараты с относителыю высоким содержанием жиров дли питания больных с дыхательной недостаточностью (например Pulmocare). При использовании обогarценны:х жирами препаратов отношение выдыхаемого С02 к поглощаемому 02 ниже, чем при использовании составов с преимущественно углеводными источпиками калориЙ.
Б. Установка зонда. Прежде чем начинать введение питательноЙ смеси, следует удостовериться в правилыюсти положения зонда с помощью
ренrгенографии; это особенно важно, если больной находится в бессознательном состоянии.

1. Назодуоденальный зонд обычно устанавливают с помощью проводника. При этом нужно следить, чтобы конец проводника не проник в боковые отверстия дистального конца зонда. Если зонд проводят через привратник желудка с использованием каких-либо приспособлений или больной во время введения находится без сознания, процедуру рекомендуется выполнять под рентгеноскопическим контролем. Применяя метоклопрамид (10 мг в/м или в/в), который усиливает моторику желудка, зонд удается ввести в двенадцатиперстную кишку лежащего на правом боку больного всего за несколько минут. Иногда возникает необходимость в эндоскопическом контроле. Если питание не начиналось, зонд за несколько часов должен спонrанно продвинуться по двенадцатиперстной кишке.

1. Гастростомический и еюностомический зонды. Методы чрескожного введения таких зондов с использованием эндоскопического и рентгенографического контроля расширяют возможности введения питательных смесей и упрощают его в случаях, когда установка назогастралыюго или назодуоденального зонда невозможна или нецелесообразна (Surg. Аппи. 18:327, 1986; A.J.R. 141:793, 1983).
2. Методы энтерального питания. Для дробного кормления удобны зонды большого внутреннего диаметра, такие как стандартные гастростомические зонды. Проведение дробного кормления рекомендуется только тогда, когда зонд находится в желудке, так как больные плохо переносят быстрое растяжение тонкого кишечника. Для непрерывного кормления используют зонды, введенные в тонкий кишечник (назодуоденальные или еюностомические).

1. Др06ное питание. Перед началом кормления поднимают изголовье кровати и оставляют больного в таком положении на время кормления и минимум на 2 ч после его прекращения. Сначала отсасывают содержимое желудка; если после предыдущего кормления в нем осталось> 100 МJI питательного раствора, питание откладывюот по крайней мере на 1 ч. Начинают с подачи 50-100 МJI изотонического или слабогипотонического питательного раствора каждые 3 ч. (Низкоосмолярные смеси, перечислениые в табл. 2-4, н.:: всегда нуждаются в разведении.) Затем каждые 3-4 ч увеличивают количество пищи на 50 мл, вплоть до максимального объема 250-300 мл. Постепенно повышают концентрацию питательных растворов до необходимого максимума, и устанавливают режим питания, соответствующий суточной потребности.

1. Непрерывное введение осуществляют через зонд, конец которого установлен в тонком кишечнике. Для поддержания постоянной скорости подачи используют специальный насос.

а. Нарастающий режим (start-up геgimеп). Начинают кормление, используя соответствующий препарат, разбавленный в 2-4 раза водой. Смеси с низкой осмоляльностью, перечисленные в таблице 2-4, не всегда нуждаются в разведении. Начальная скорость подачи - 25-50 МJI/Ч; каждые сутки ее увеличивают на 2550 мл/ч (в зависимости от переносимости), пока не будет достигнута необходимая скорость. Время от времени концентрацию смеси увеличивают для проверки ее переносимости. Некоторым больным, чтобы предотвратить синдром гиперосмолярности, необходимо давать дополнительное количество воды, т. е. сильно разведенные растворы (см. п. II.Д.з).

б. Монотонный режим (по start-up regimen). Во многих случаях нарастающий режим введения не обязателен и, более того, задерживает достижение положительного баланса по азоту (J. Parenter. Enterпal Nutr. 10: 258, 1986). Начальные условия инфузии следУет подбирать индивидуально.
Г. Осложнения обменного характера могут возникать при энтеральном введении готовых смесей с фиксированным содержанием питательных веществ.

1. Нарушения обмена электролитов выявляют путем периодических определений концентраций электролитов, ионов кальция, фосфора и магния в сыворотке крови. Если обнаружен дефицит электролитов, его надлежит восполнить. При длительном применении препаратов фиксированного состава иногда возникает дефицит микроэлементов (селена, циика).

1. Перегрузка объемом может быть результатом избытка натрия в питательных смесях. В зависимости от причины объемной перегрузки ее устраняют, вводя препараты либо с ограниченным содержанием натрия, либо повышенной калорийности (1). Н. Alpers, R. Е. Clouse and W. Р. Stenson. Manual o!Nutritional Тheurapeutics(2nd ed.) Boston: Little Brown, 1988).
З. В результате энтерального питания может возникнуть синдром гиперосмолярности (сонливость, заторможенность, дегидратация, повышение температуры). Лабораторные исследования обнаруживают mпернатриемию и гиперосмолярность. Лечение состоит в повышении суточного потребления воды (дополнительное введение воды или разбавление препарата) либо в/в введении 5% глюкозы на время, пока подбирается иная питательная смесь.
Д. Осложнения неметаболического характера

1. Диарея и неприятные ощущения в животе - как правило, результат неправильной техники кормления или неверно выбранного препарата. Если при проведении энтерального питания возникла диарея, следует предпринять следующие меры:

а. Просмотреть режим кормления: не является ли он слишком интенсивным и не следует ли применить нарастающий режим (см. п. 11.8.2.a).

б. Проверить состав: нет ли у используемого препарата характеристик, с которыми может быть связана плохая переносимость (например наличие лактозы, высокое содержание жиров, высокая осмоляльность).

в. Проверить лекарственные назначения: не принимает ли больной лекарственные средства, вызывающие нарушения функции; кишечника. Например, обнаружена достоверная связь между использованием антибиотиков в период энтерального питания и возникновением диареи (Br. Med. J. 288:678,1984).
г. Исключить обычные причины острой диареи, если она возникла на фоне стабильного режима энтерального питания.

д. Лечение диареи, вызванной энтеральным кормлением, начинают с уменьшения концентрации препарата или скорости введения. Даже если питательная смесь не содержит компонентов, способных вызвать понос, ее полезно заменить на другую. К средствам, тормозящим перистальтику кишечника, прибегают только в крайнем случае (кодеин-сульфат по 30 мг каждые 6 ч или настойка опиума по 6-10 капель каждые 6-12 ч).

2. Нарушение эвакуации содержимого желудка может быть обуслов-
лено механической обструкцией (при язве двенадцатиперстной кишки, язве привратника, кишечной непроходимости) или нарушением моторной функции (антихолинергические препараты или опиаты, поражение ЦНС, метаболические расстройства и тяжелая белковая недостаточность). Лечение должно быть направлено на устранение причины; питание с помощью кишечных зондов (назодуоденальных и еюностомических) во многих случаях позволяет
решить эту проблему.
3. 3аброс содержимого желудка в дыхательные пути можно предуп-
редиТЬ, поднимая изголовье кровати на 30° в продолжение всего времени непрерывного введения или по крайней мере на 2 ч после дробного кормления. Вероятность дуоденогастралыюго рефлюкса снижается, если пища поступает за связку Трейтца, но все-таки он возможен даже при еюностомическом питании. Аспирацию питательных смесей обнаруживают по появлению глюкозы в мокроте.

4. Применение назогастральньrx и назодуоденальных зоидов может привести к развитию эзофагита. Лечение состоит в предупреждении рефлюкса (уменьшают порции питательньrx растворов, приподнимают изголовье кровати и опускают ее ножной конец) и снижении кислотности желудочного сока (циметидин 300 мг внутрь 4 раза в сутки, ранитидин 150 мг внутрь 2 раза в сутки, фаМОТИДИН 40 мг внутрь 1 раз в сутки, в упорных случаях - омепразол 20-40 мг внутрь 1 раз в сутки). Пока зоид не извлечен из пищевода, эзофагит
вылечить трудно.
5. НепроХОДИМОСТЬ зонда можно предотвратить, используя макси-
мально измельченные готовые препараты. Все лекарственные средства назначают в жидкой форме и по возможности избегают использования размельченных таблеток. Содержащие алюминий антацидные препараты способны взаимодействовать с некоторыми питательными веществами, образуя в зонде пробки, которые очею, трудно удалить. При промывании под большим давлением, зонд может порваться. Проводник тоже может перфорировать зонд и повредить желудок или кишечник. Иногда в этих случаях помогает неразбавленный клюквенный сок или раствор папаина (гидролитический фермент): при аккуратном вливании они довольно успешно восстанавливают проходимость зонда.
Дополнительное парентеральное питание в виде белковых икалорийных препаратов назначают для коррекции отрицательного белкового баланса. Парентеральные добавки к обычномУ питанию используют как средство улучшения и дополнения суточного рациона.
А. Питательная ценноСТЬ растворов для парентерального введения
1. Глюкоза в растворах для в/в введения обеспечивает 3,4 ккал/г. Это меньше обычного количества энергии, обеспечиваемой углеводами (4 ккал/г); дело в том, что глюкоза для парентерального введения используется в виде моногидрата. Таким образом, 1000 мл 5% раствора глюкозы дают только 170 ккал (табл. 2-6).
2. Жировые эмульсии -' источник калорий, получаемый из соевого масла (препараты Intralipid, Soyacal) или из соевого и сафлорового масел (препарат Jjposyn П). выпускают в виде 10% и 20% эмульсии с калорийностью 1,1 и 2,0 ккал/мл соответственно (см. табл. 2-6). Эти продукты используют также в качестве источника незаменимых жирных кислот (см. п. IV.Б.4) и для обеспечения до 65% общей суточной нормы калорий (~ 2,5 г/кг веса).
а. Способ введения. )Кировую эмульсию можно вводить парал-
лельно с глюкозо-электролитными растворами. Эмульсию следует соединять с базовым раствором на минимальном расстоянии от места введения в вену. Введение каждого нового флакона с жировой эмульсией начинают с пробной дозы (1 мл/мин В течение 15 мин) и наблюдают, не возникают ли при этом побочные явления (см. п. 111.A.2.r). Максимальная доза в первые сутки - 5 мл/кг 10% эмульсии. Затем определяют клиренс липидов, для этого (1) утром после первых суток инфузии (спустя> 6 ч после ее окончания) берут пробу крови с цитратом, (2) определяют опалесценцию сыворотки крови и (3) отправляют кровь на исследование триглицеридов. Уровень триглицеридов должен нормализоваться в течение нескольких часов после окончания вливания. В перерыве между инфузиями липидов следует определять их клиренс; если он нарушен, длительное введение липидов не показано. Для проведения регулярных курсов парентерального питания разработаны трехкомпонентные растворы (3in-1) - устойчивая смесь жировых эмульсий с глюкозо-аминокислотными растворами (см. п. IV.Д).
б. Преимущества жировых эмульсий как источника калорий следующие: (1) высокая калорийность при небольшом объеме, (2) введение эмульсии совместно с гиперосмолярными глюкозоэлектролитными растворами снижает их осмолярность (соответственно и вероятность тромбофлебитов), (3) при введении эмульсии образуется меньше СО2, чем при применении эквикалорийного количества глюкозы, (4) при использовании эмульсии у больных сахарным диабетом уровень глюкозы крови ниже, чем при введении эквикалорийных количеств одной глюкозы.
в. Недостатки жировых эмульсий: (1) требуют более громоздкого устройства для введения и (2) вызывают побочные эффекты и осложнения у больных наркоманией и алкоголизмом, не наблюдаемые при введении глюкозы.
г. Осложнения, связанные с введением жировых эмульсий

1) Ранние или немедленные реакции проявляются менее чем у 1% больных и включают одышку, цианоз, кожные аллергические реакции, тошноту, рвоту, головную боль, боль в пояснице, приливы, потоотделение, лихорадку, головокружение и воспаление в месте инфузии. Имеются сообщения о развитии гиперкоагуляции и тромбоцитопении.

1) Отдаленные побочные явления включают гепатомегалию, желтуху (с внутрипеченочным холестазом), спленомегалию, тромбоцитопению, лейкопению и умеренное повышение уровней печеночных ферментов в сыворотке крови. У некоторых больных наблюдали снижение альвеолярного газообмена.
3. Растворы аминокислот содержат необходимый набор химически чистых аминокислот. Хотя белки и аминокислоты имеют калорийность 4 ккал/г, их энергетическую ценность обычно не учитывают, так как при достаточной калорийности питания (за счет других питательных веществ) аминокислоты используются организмом для синтеза белка.
а. Стандартные растворы содержат 3-15% незаменимых и некоторых заменимых аминокислот.
б. Растворы с измененным аминокислотным составом для больных с почечной недостаточностью
содержат повышенное количество соответственно незаменимых, либо разветвленных аминокислот. Показания к их применению те же, что и для аналогичных препаратов, назначаемых внутрь (см. п. I.Б.3). Разветвленные аминокислоты используются скелетными мышцами и служат источником энергии при вызванных стрессом нарушениях метаболизма. Эти аминокислоты, кроме того, участвуют в регуляции катаболизма белка и, уменьшая катаболизм, могут улучшать баланс азота при стрессе.
Б. Профилактика тромбофлебита
1. Снижение осмолярности растворов. Вероятность флебитов у больных наркоманией и алкоголизмом. очень высока, если осмолярность вводимого препарата достигает 800900 мОсм/л. Все добавки увеличивают осмолярность (например 40 мэкв Na в виде NaC! вносят 80 мОсм).

1. Жировую изотоническую эмульсию можно вводить вместе с базовым глюкозо-аминокислотным раствором ..

1. Место в/в введения следует регулярно менять (например 1 раз в 3 дня).
2. Иногда полезно добавить к базовому раствору небольшое количество гепарина (1000--3000 МЕ/л) или гидрокортизона (50-100 мг/л)_
В. Если ВВОДИМЫЙ в/в раствор является основным источником питания, в него нужно добавлять суточную норму электролитов (Na, К, С!). Готовые растворы аминокислот содержат небольшое количество этих электролитов; при смешивании с водными растворами глюкозы их концентрация снижается. Точные сведения о составе препарата должен сообшать поставщик, или же необходимые конечные концентрации отдельных электролитов указывают при заказе препарата.
D. Полное парентеральное питание
А. Показания. Вводя все питание парентерально, поддерживают баланс питательных веществ, восполняют недостающие веlцества и исключают энтеральное питание (отдых кишечника).
1. ППП как способ обеспечения полноценного питания обычно назначают больным с тяжелым белковым или энергетическим истоше-
нием. Перед назначением ППП следует проконсультироваться со специалистами-диетологами.
2. Отдых кишечника помогает в лечении различных желудочно-кишечных заболеваний_ ППП рекомендуется истощенным больным или в случаях, когда предполагаемый отдых кишечника должен продлиться более 5-7 сут.

а. При болезни Крона с поражением тонкой кишки отдых кишечника и ППП приводят К ремиссии у большинства больных. В отсутствие перфорации кишечника частота ремиссии составляет 80% (в том числе длительной - 60%). Вероятность закрытия свищей составляет 30-40%, обычно эффект устойчив (Med. Clin. North. Ат. 62:185, 1978).

б. При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона с поражением толстой кишки ППП менее эффективно. Результаты контролируемого исследования свидетельствуют о том, ЧТО отдых кишечника и ППП в качестве средств, позволяюших избежать колэктомии, не имеют преимуществ перед обычным приемом пищи (Gastroenterology 79:1199, 1980). Однако ППП все еще используют при этих заболеваниях ради удобства больных (уменьшение объема стула) и для предупреждения нарушений пищеварения в ходе про верки реакции на глюкокортикоиды.

в. Синдром укороченной кишки. Обычно после резекции кишечника назначают ППП. В то же время, как можно быстрее нужно начинать энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции.

г. Острый панкреатит. В этом случае ППП предотвращает ухудшение питания, а отдых кишечника - кишечную непроходимость. Однако не доказано, что эти меры оказывают влияние на течение панкреатита.
Б. Потребности в питательных веществах при ППП отличаются от СИП, так как в СИП делается поправка на неэффективность кишечного всасывания и разную биологическую доступность питательных компонентов пищи. Точная потребность во многих питательных веществах при их парентеральном введении неизвестна. В табл. 2-7 приведены потребности в основных питательных вешествах и рекомендуемые микродобавки при парентеральном питании. В случаях дефицита тех или иных питательных веществ их введение следует увеличить.
1. обычные начальные суточные дозы минеральных веществ следующие: Na - 60-80 мэкв, К - 30-60 мэкв, С! - 80-100 мэкв, Са 4,6-9,2 мэкв, Mg- 8,1-20 мэкв, РО4 - 12-24 ммоль. Для нейтрализации катионов в готовых препаратах содержится ацетат. У больных с нормальным уровнем электролитов крови содержание хлорида в питательном растворе должно составлять две трети от суммарного содержания Na и К. Слишком низкая концентрация хлорида в растворе может привести к избытку ацетата в крови и метаболическому алкалозу.
2. Питательные вещества с низкой скоростью обмена и экскреции, потребность в которых минимальна (например линоленовая кислота, селен, йод), не всегда нужны дЛЯ ППП из-за редкости соответствующих дефицитных состояний
5% потребности в калориях. Для этого, как правило, достаточно 1000 мл 10% жировой эмульсии в неделю в/в либо 85-140 г кукурузного или сафлорового масла в неделю внутрь (Для больных, которые переносят прием небольших количеств жидкости). При длительных курсах ППП может возникать дефицит линоленовой кислоты, но и его можно предотвратить добавлением липидной эмульсии (соевого масла).
В. Примеры составов для парентерального питания. Смеси дЛЯ ППП должны включать следующие компоненты: воду, источники калорий (глюкоза, жиры), белки (аминокислоты), витамины, основные минеральные вещества, микроэлементы и незаменимые жирные кислоты.
1. При мерный состав глюкозо-аминокислотных растворов дЛЯ ППП приведен в табл. 2-8. Указанные смеси содержат основные минеральные вещества, к ним следует добавлять микроэлементы, витамины и незаменимые жирные кислоты. Известно много модификаций приведенных составов.
2. Жировые эмульсии допустимо вводить вместе с глюкозо-аминокислотным раствором, если требуется повысить калорийность питания за счет небелковых компонентов (см. п. III.А.2).
З. Основные минеральные вещества вводят в количествах, обеспечивающих суточную потребность (см. табл. 2-7). В начале курса ППП относительно высока потребность в калии.
4. Микроэлементы добавляют в емкость с раствором дЛЯ ППП ежедневно. Существуют готовые препараты, содержащие цинк (0,84 мг/мл), медь (0,2-1 мг/мл), марганец (0,1--0,5 мг/мл) и хром (210 мкг/мл). В большинстве случаев достаточно введения 1 мл/сут такого комбинированного раствора. При больших потерях жидкости через кишечник рекомендуется дополнительно вводить цинк (5-15 мг/сут). Йод (1,0 мкг/кг/сут), селен (40 мкг/сут в виде селеновой кислоты) и молибден (20 мкг/сут) добавляют только в случаях очень длительного курса ППП.
5. Потребность в железе восполняют парентеральным введением 1 мл декстрана железа (50 мг железа) 1 раз в месяц. Декстран железа (до 2 мл) можно добавлять в базовый раствор для парентерального питания, но не в трехкомпонентные смеси (см. п. IV.Д). При дефиците железа его следует вводить в той же дозе, но чаще.
6. Потребность в витаминах обеспечивают добавлением поливитаминов в базовый глюкозо-аминокислотный раствор.
а. Поливитамины. Смесь жиро- и водорастворимых витаминов. например MVI-12, в количестве одного флакона (10 мл) в сутки обеспечивает все необходимые витамины (за исключением витамина К) в рекомеидуемых для парентералыюго введения дозах.
б. Кобаламин (витамин В12). Препараты поливитаминов, как правило, содержат 5 мкг кобаламина. Если же он не включен в препарат, следует дополнительно вводить этот витамин в/м, 200-500 мкг/мес.
в. Отдельные витамины назначают в случае их дефицита.
г. Витамин К в дозе 5-10 мг/нед п/к или в/в вводят отдельно.
7. Незаменимые жирные кислоты. Потребность в них УДОШIетворяет введение 10% жировой эмульсии не менее 1000 мл/нед (п. IV.Б.4).
8. Простой инсулин чаще всего применяют для коррекции гипергликемии, вводя непосредственно в растворы дЛЯ ППП. Начальная доза составляет 5-10 МЕ простого инсулина на 1000 мл 25% раст-
25.
Специализированное питание
Таблица 2-7. Примерная потребность в питатательных веществах при парентеральном питании больных наркоманией и алкоголизмом."

Питательное вещество
Суточная доза 30 (1 мл/ккал) 25-45 ккал/кг 0,6-1,5 г/кг 4% калорий 0,5% калорий
Вода (мл/кг) Калорииб Белок
Линолевая кислота Линоленовая кислота
Основные минеральные вещества
Na 50-250 мэкв
К 30-200 мэкв
Сl 50-250 мэкв
Са 10-20 мэкв
Mg 10-30 мэкв
Р 10-40 ммоль
Микроэлементы Zn
Си
Cr
Мп
}·'е
}
Se
Мо
2-8 мг 0,3-0,5 мг 10-15 мг 0,15-0,8 мг 50 мг/мес 50-75 мкг 40-120 мкг 20 мкг

Питательное вещество

ВитаминыВ А
D
Е
С

Тиамин (В1) Рибофлавин (В2) Пантотеновая кислота
Никотиновая кислота Пиридоксин (В6) Биотин
Фолиевая кислота Кобаламин (В12)
Суточная доза
800-1000 РЭ 200 МЕ 10МЕ
100 мг
3 мг
3,6 мг
15 мг
40 мг
4 мг
60 мкг 400 мкг 5мкг
РЭ - ретинольный эквивалент ~ 1 мкг ретинола.
" Расчеты основаны на СИП для этих питательных веществ с поправкой на разницу в биологической доступности при пероральном и парентеральном способах питания.
r; Калории обеспечивает либо только глюкоза, либо глюкоза в сочетании с липидами (см. разд. «Специализированное питание» п. II'.A) .
* По: American Medical Association/Nutrition Advisory Group Guidelines (J. Pareпter. Eпteral
Nutr. 3:258, 1979). Данные по витамину К не включены в таблицу в связи с тем, что больные могут получать антикоагулянты. Количество витамина D, указанное в источlIике, может оказаться избыточным в случае длительного ППП (см. разд. «Специали:шрованное питание» п. IV.З.1.к).
вора глюкозы. Затем дозу подбирают в зависимости от уровня глюкозы в сыв'оротке крови.
9. Блокаторы Н2-рецепторов. По показаниям в раствор для инфузии добавляют раниТИДИН (150 мг/сут) или фамотидин (20-40 мг/сут). ЦиметиДИН не рекомеидуется использовать стрехкомпонентными растворами, но можно добавлять (300 мг/сут) в обычные базовые
растворы.
Г. Подготовка и проведение ППП. Растворы обычно вводят через цент-
ральную вену, так как для периферических вен общая осмолярность является в таблице.
"
Таблица 2-8. Примерный состав базового глюкозо-аминокислотного раствора дЛЯ ППП и его модификаций
вводимых растворов слишком велика (см. п. 111.6.1). Однако при одновременном введении базового раствора, содержащего все добавки, и жировых эмульсий осмолярность настолько уменьшается, что становится возможным ППП через периферическую вену. В последующей части этого раздела речь пойдет о парентеральном питании через центральную вену (введение более концентрированных растворов). Приступая к ППП, следует выполнить ряд рекомендаций.

1. Центральный венозНЫЙ катетер нужно установить в верхней полой вене и его положение должно быть подтверждено рентгенографически перед началом ППП. При этом следует строго соблюдать условия стерильности.

1. Место пункции покрывают стерильной наклейкой, которую следует менять каждые 48 ч.

З. Венозный катетер, через который вводится ППП, нельзя использовать для заборов крови. Следует, по возможности, избегать введения через него компонентов крови и медикаментов.

4. Многопросветные катетеры. По возможности следует применять однопросветные катетеры. Трехпросветные катетеры могут быть использованы для кратковременного ППП, если препарат вводят через просвет, открывающийся в вену дистальнее остальных.

4. Инфузионные системы для ППП нужно менять каждые 24 ч. Не рекомендуется перекрывать их краниками.

4. В первые 24 ч вводят не более 1000 мл базового глюкозо-аминокислотного раствора, используя дозатор лекарственных веществ. Объем инфузии увеличивают не более, чем на 1000 мл/сут, пока не будет достигнута требуемая суточная доза.

4. В первые несколько суток тщательно следят за уровнем глюкозы в крови, не допуская гипергликемии.

4. В случае вынужденной приостановки инфузии базового раствора или случайного ее прекращения приступают к в/в введению 10% раствора глюкозы, чтобы предотвратить гипогликемию. При этом необходим мониторинг уровня глюкозы в крови.

Д. Готовые трехкомпонентные смеси содержат жиры, аминокислоты, глюкозу и другие добавки в одной рассчитанной на сутки емкости. Преимущества таких смесей заключаются в том, что их применение снижает риск инфицирования, повышает стабильность разрушающихся на свету пищевых веществ, улучшает клиренс липидов, сокращает время подготовки к инфузии, И они относительно дешевы. Рекомендуют использовать стандартные составы, так как добавки могут отрицательно сказаться на стабильности системы (см. прилож. 3). Витамины и минеральные вещества добавляют по мере необходимости.

1. общий суточный раствор готовят в одной трехлитровой емкости.

1. ППП начинают с инфузии от 1/2 до 1/3 суточной нормы по калорийности ..

З. Альбумин и железо непосредственно в трехкомпоне!fТНУЮ смесь добавлять не следует.

4. Добавки. Некоторые другие добавки, устойчивые в стандартных питательных растворах, в трехкомпонентных растворах могут быть нестабильными.

Е. Циклическое ППП. Больным, получающим длительные курсы непрерывного ППП или готовящимся К выписке и проведению ППП в домашних условиях, может быть назначен режим циклической инфузии питательных растворов. Готовые трехкомпонентные смеси идеально подходят для этого.
Компоненты раствора

Стандартный раствор Кристаллические аминокислоты 8,5% Глюкоза 50%
Натрий (мэкв)
Калий (мэкв)
Хлорид (мэкв)
КальцийГ (мэкв)
Фосфоpl1 (мм оль)
Магнийе (мэкв)
СульфатЖ (мэкв)
ГлюконатЖ(мэкв)
АцетатЖ (мэкв)
Общий объем, примерно (мл) Аминокислоты (г)
Азот (г)

Небелковые калории (ккал)' Удельная калорийность (ккал/мл)
Количество питательного вещества

вносимое с вносимое с раствором компонентом аминокислот'
500 мл 500 мл
35 5
40 35 4,6
7 5

8,1 8,1 4,6
30 37
3
40
4,6 7 8,1 8,1 4,6 30
3
22,2

Раствор. при меняемый при сердечной недостаточности (малый объем, мало Na+)
Кристаллические аминокислоты 8,5% 300 мл
Глюкоза, 70% 500 мл

Натрий (мэкв) Калий (мэкв) Хлорид (мэкв) КальцийГ (мэкв) Фосфоpl1 (мм оль) Магнийе (мэкв) СульфатЖ (мэкв) ГлюконатЖ(мэкв) АцетатЖ (мэкв)
Общий объем, примерно (мл)
Аминокислоты (г)
А:IOТ (г)
I lебелковые калории (ккал)З Удельная калорийность (ккал/мл)
конечное
4,25% 25% 40
40
35
4,6
12
8,1 8,1 4,6
67 1050 42,5 6,5 850 0,81
3,18% 44%
3
40
о
4,6
10
8,1 8,1 4,6 52,2 830 25,4 3,9 1190 1,4

27.
70
Глава 2
Лечебное питание
Специализированное питание
71
вносимое с
вносимое с раствором
Компоненты раствора компонентом аминокислот'

Раствор низкоосмолярный (мало К+, мало Na+) Кристаллические аминокислоты 8,5% 500 мл
Глюкоза 50% 500 мл
Натрий (мэкв) 5
Калий (мэкв) 9
Хлорид (мэкв)
КальцийГ (мэкв) 4,6
Фосфор!\ (мм оль) 6 5
Магнийе (мэкв) 8,1
СульфатЖ (мэкв) 8,1
ГлюконатЖ (мэкв) 4,6
АцетатЖ (мэкв) 37

Общий объем, примерно (мл) Аминокислоты (г)
Азот (г)
Небелковые калории (ккал)З Удельная калорийность (ккал/мл)
Постепенный перевод на 12-часовой режим инфузии про водят путем увеличения ее скорости и сокращения общего времени вливания 2000 мл раствора. Делают это следующим образом.
1. Начинают с того, что приостанавливают непрерывную инфузию.
Для этого уменьшают скорость наполовину и сохраняют ее на этом уровне в течение 1 ч. Затем уменьшают скорость еще наполовину и еще через час прерывают инфузию совсем.
2. Проверяют, не возникла ли гипогликемия. (Гипогликемия маловероятна, если больной не получал инъекций инсулина.) Определеlше уровня глюкозы про водят каждые 30 мин в течение нескольких часов в первые дни перехода на циклическое ППП.
З. Во второй половине дня вновь начинают ППП, проводя больного через вышеупомянутые стадии в обратном порядке.
4. Ежедневно увеличивают конечную скорость инфузии так, чтобы больной получал все 2000 мл раствора за 12 ч. За несколько дней перевода больного на· новый режим время изменения скорости в начале и в конце цикла сокращают до 1 ч (каждая стадия по 30 мин). В итоге, если скорость инфузии составляет 185 мл/ч,'то за 10 ч инфузии И 1 ч повышения-понижения скорости вводится как раз 2000 мл раствора. Такой переход к циклическому ППП может быть выполнен за 3-4 сут.
5. В первые дни после перехода на быструю инфузию необходим мониторинг уровня глюкозы в крови для своевременного выявления гипергликемии. Больным, у которых при непрерывном ППП не удается поддерживать в приемлемых пределах уровень глюкозы в крови, лучше не назначать циклическое ППП.
Ж. Исследования, проводимые при непрерывном ППП
1. Определение основных физиологических показателей (включая температуру) проводят 4 раза в сутки, взвешивание и оценку баланса потребления и выделения - ежедневно.
2. В случае гипергликемии определение глюкозы в крови и моче проводят четыре раза в сутки.
З. в первую неделю инфузии ежедневно и затем дважды в неделю измеряют содержание электролитов, азот мочевины и глюкозу крови. При нестабилы:lOСТИ состояния анализы проводят чаще.
4. Определение кальция, магния и фосфора в сыворотке крови проводят ежедневно, пока не стабилизируются их уровни.
5. Ферменты печени и билирубин определяют еженедельно.
6. Следят за анализами крови, концентрацией альбумина сыворотки, протромбиновым временем и другими показателями, по которым можно судить об адекватности лечебного питания.
7. Подьrrоживают потребности больного в основных компонентах питания и консультируются со специалистами (см. п. V) относительно правильной организации питания.
З. Осложнения, наблюдаемые при ППП
1. Осложнения обменного характера
а. Гипергликемия и гиперосмолярность чаще всего возникают в первые несколько суток лечения. Они могут указывать на катетерный сепсис. При гипергликемии назначают простой инсулин, в дозе 5-10 МЕ на 1000 мл 25% раствора глюкозы.
б. Гипогликемия возможна при резком прерывании ППП, особенно на фоне введения инсулина. Ее лечат в/в введением 10% раствора глюкозы. Если гипогликемия возникает на стадии замедления и приостановки ППП, скорость инфузии следует
Таблица 2-8. Продолжение
Количество питательного вещества
4,25% 25% 56
9
О
4,6
11

8,1 8,1 4,6
37 1015 42,5 6,5 850 0,84
Раствор, при меняемый при почечной недостаточности Кристаллические аминокислоты 8,5%
Глюкоза 70% 300 мл
Натрий (мэкв) в 3
Калий (мэкв) Хлорид (мэкв) КальцийГ (мэкв) Фосфор!\ (ммоль) Магнийе (мэкв) СульфатЖ (мэкв)
ГлюконатЖ(мэкв) в
АцетатЖ (мэкв) в 22

Общий объем, примерно (мл) Аминокислоты (г)
Азот (г)
Небелковые калории (ккал)3 Удельная калорийность (ккал/мл)
26% 3
22 800 25,5 3,2 714 0,89
а Соответствует электролитному составу FreAmine III 8,5%.
б Дополнительный натрий может быть добавлен в виде N aCl. а Добавляется в зависимости от уровня в сыворотке крови.
г Добавляется в виде глюконата кальция, 0,46 мэкв/мл.

Специализированное питание для больных наркоманией и алкоголизмом нужо по данным врачей клиники "Интерколлар"
временно увеличить. Чтобы предотвратить это осложнение, сле.дует очень медленно уменьшать скорость инфузии, растягивая процесс прекращения непрерывного ППП не менее, чем на 48 ч.
в. Нарушения электролитного состава крови корректируют последующими назначениями. При необходимости быстрой коррекции электролиты вводят дополнительно через периферическую вену.
г. Начало ППП обычно сопряжено с повышением уровня аЗ0та мочевины крови. Подъем этого показателя выше 75 мг% указывает на необходимость измевения режима инфузии. Если имеются признаки гиперосмолярной дегидратации, следует увеличить введение свободной воды. Если дегидратации нет, то уровень азота мочевины удается снизить, уменьшая скорость инфузии базового раствора.
д. Если введение питательных смесей истощенным больным не сопровождается адекватным увеличением минутного объема дыхания, то у них развивается гиперкапния. В этом случае образование двуокиси углерода можно снизить, либо уменьшая калорийность питания, либо заменяя глюкозу как источник калорий на жиры в виДе жировой эмульсии.
е. Дефицит витаминов. При ППП чаще всего возникает дефицит витамина К, которого нет в поливитаминных препаратах. Фолиевая кислота и витамин В12 содержатся сейчас в большинстве препаратов для BiB введения. При дефиците какого-либо витамина сначала назначают его замещающие дозы, а затем поддерживающие дозы, которые добавляют в базовый раствор.
ж. Дефицит микроэлементов. После продолжительного ППП может развиться недостаточность меди, марганца, молибдена, йода или селена.
3. Осложнения, связанные с введением жировых эмульсий - см.
П.III.А.2.г.
и. Нарушения функции печени. Начало ППП часто сопровождается повышением активности аминотрансфераз, которая обычно нормализуется в течение 20 суток (J.A.M.A. 241:2398, 1979). У многих больных отмечается длительное повышение активности щелочной фосфатазы (вплоть до двукратного превышения нормы). Отсроченное повышение активности аминотрансфераз или уровня билирубина свидетельствует об иной, чем ППП, причине дисфункции печени. Увеличенная, иногда болезненная печень может быть следствием ее жировой дистрофии; для уточнения диагноза про водят КТ. Лечение состоит в уменьшении общего суточного количества калорий или в замсне глюкозы как единственного источника калорий на смесь глюкозы и жиров.
к. Заболевания желчного пузыря. У больных, длительно получающих ППП, часто обнаруживают желчнокаменную болезнь. Причина, видимо, заключается в изменении состава желчи, а также в снижении частоты сокращсний желчного пузыря. При выраженной симптоматике приходится прибегать к холецистэктомии. Сообщают об эффективности профилактических введений холсцистокинина (Surg. Gyneco/. Obstet. 170:25, 1990).
л. Метаболические нарушения костной ткани. После нескольких месяцев проведения ППП возможны сильныс боли в суставах, пояснице и нижних конечностях. Считают, что в основе этого синдрома лежит изменение метаболизма витамина D (Апп. 1п-
(ет. Med. 94:638, 1981). Улучшение наступает после временного прекращения ППП.
2. Осложнения неметаболического характера
а. Осложнения, вызванные катетеризацией центральных вен, неправильное положение катетера, пневмоторакс, гематома, пункция артериИ или грудного лимфатического протока, воздушная эмболия и другие. Перед тем, как начивать ППП, следует рентгенографически определить положение катетера.
б. Тромбоз вен. Это осложнение развивается примерно в трети случаев длитсльного нахождения катетеров в центральных венах (J. Parenter. Entera/ Nutr. 5:240, 1981). Как правило, при появлении признаков тромбоза следует удалить катетер и провести системную гепаринизацию. Наличие и выраженность тромбоза определяют рентгеноскопически после введения контрастного вещества в катетер. В некотОРЫХ случаях, если ППП проводят в домашниХ условиях, просвет катетеров восстанавливают путем введения стрептокиназы, но к такому способу прибегают лишь тогда, когда нельзя установить другой катетер. Стрептокиназу вводят в/в струйно в дозе 250000 МЕ с последующей инфузией 100000 МЕ/ч в течение 48 ч так, чтобы тромбиновое время было увеличено в 1,5~2,5 раза (J. Parenter. Eпtera/ Nutr. 9:55, 1985; Arch. 1пtem. Med. 140:1370, 1980). Риск тромбоза уменьшается, если в питательный раствор добавляют гепарин в дозе 3000 МЕ/л (Surg.
Gyпecol. Obstet. 155:238, 1982).
в. Первые признаки катетерной инфекции - глюкозурия или ги-
пергликемия. Лечение бактериемии значительно упрощается после удаления инфицированного катетера. Если это невозможно, то проводят длительное (> б недель) лечение антибиотиками, что позволяет подавить катетерную инфекцию, не удаляя катетер. Сообщалось, что еслИ инфицированный катетер установлен в центральной вене, подавлению инфекции способствует введение урокиназы (2,5 мл раствора, содержащего 2500 МЕ/мл) (J. Parenter. Eпtera/ Nutr. 4:87, 1980). У больных, находяЩИХСЯ на парентеральном питании в домашних условиях, примерно в 20% случаев возбудителями генерализованной инфекции являются грибы; следует всегда помнить о возможности грибковой инфек-
ции у таких больных.
У. Дополнительная помощь при осуществлении' лечебного питания
А. Рекомендации сотрудников диетологической службы следует использовать при оценке степени ИСТОIIJ,ения больного, составлении программы сбалансированного лечебного питанИЯ и наблюдении за
правильностью его проведения.
Б. Логопеды хорошо знают физиологию глотания и могут помочь при
дисфагии, вызванной заболеваниями ротоглотки.
В. Фармацевты, ответственные за приготовление растворов для парентерального питания, могут проконсультировать по поводу совместИмости в одном растворе различных электролитов и других добавок.
Г. СпециалистЫ по уходу за больными с энтеростомами помогают содержать в надлежащем состоянии зонды и решать проблемы ухода за кожей в местах введения зондов или катетеров.

Врач Гуцул И.В.

Вернуться на Главную